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新型农村合作医疗政策

作者:admin 来源:长兴和平村 关注: 时间:2013-11-08 22:21
一、长兴新农合报销比例
(一)在本院住院报销比例(可报金额=总费用-丙类完全自理费用-乙类部分自理费用)
可报金额 报销比例
0~1200元(起付线以内) 不予报销
1201~10000元 报销55%
10001~30000元 报销60%
30000以上 报销75%
 
(二)县外县级(含县级)以上非定点医院住院医疗费用扣除起付线1200元后,剩余可报额部分报销40%。非特殊病住院不累计报销。
(三)特殊病新农合住院在原来报销基础上再报销15%,其中儿童白血病和先天性心脏病在新农合特殊病住院报销政策基础上再报销30%。特殊病在我院门诊不能直接刷卡报销,需将自费结算发票回村里报销。
(四)年度内因同种疾病转2家以上医院住院,出入院时间间隔7天以内视为连续住院。
(五)新型农村合作医疗基金住院费用最高实际报销限额为每人每年15万元,其中外伤报销最高给付额为4万元。
(六)参保人员我院就医的门诊费用不予报销。
二、下列情况发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金报销范围
(一)行凶斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、犯罪等行为造成伤害所支付的医药费及由此引发的后遗症;
(二)因公负伤、交通事故、医疗事故、第三责任事故致伤所发生的医药费用。涉及机动车事故所发生的一切医疗费用;
(三)怀孕、流产、堕胎及其他计划生育所需的一切费用;
(四)工伤意外造成的伤害(含旧伤复发)所支付的医疗费用;
(五)将本人合医卡转借他人使用的;
(六)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的;
(七)非定点县级以下医院所发生的医疗费用;
(八)可以或已获得赔付的医疗费用;
(九)累计报销超过发票面额部分(累计报销金额包括新农合报销金额和该发票的其他各类报销);
(十)出国、出境期间发生的医疗费。
三、长兴新农合用药管理
县级及以上的医疗机构新型农村合作医疗用药范围参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010版》(以下简称《药品目录》)确定。
(一)以下药品不能纳入新型农村合作医疗用药范围:
1.营养、滋补、保健药品及《药品目录》中的丙类药品;
2.部分可以入药的动物及动物脏器、干(水)果类;
3.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
4.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
5.血液及制品、蛋白类制品、果糖、转化糖、水(脂)溶性维生素、核黄素、丙氨酰谷氨酰胺、复合磷酸氢钾、口腔炎喷雾剂、复方维生素注射液、小儿复方氨基酸、 乳果糖口服液、丹参多酚酸盐注射液等;
6.合作医疗管理部门规定不予支付的其他药品。
(二)新型农村合作医疗参合人员住院使用《药品目录》中的药品,所发生的费用按以下办法支付:
1. 原则上《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)中的甲类药品,其费用全额列入新型农村合作医疗统筹基金支付范围;乙类药品费用由个人自负20%,其中生长抑素、亚胺培南西司他丁钠、前列地尔注射液、沙美特罗替卡松吸入剂、桂哌齐特注射液、复方甘草酸苷、异甘草酸镁、头孢他啶、氨曲南、奥美拉唑、泮托拉唑、氨溴索、哌拉西林舒巴坦、舒血宁注射液(银杏叶注射液)、磺苄西林、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦(哌拉西林三唑巴坦)、丹参酮IIA、环磷腺苷、尖吻蝮蛇血凝酶等由个人自负40%后,再按新型农村合作医疗基金规定的比例支付;
2.使用中药饮片所发生的费用,除新型农村合作医疗不予支付的药品外,均按新型农村合作医疗的规定支付。
(三)门诊处方用药剂量等按照《处方管理办法》规定执行。住院患者出院带药,一般不超过10天;中药处方配方一般不超过7贴(剂),慢性病、特殊病种不超过14贴。
四、长兴新农合诊疗项目管理
(一)新型农村合作医疗支付部分效果确定但容易滥用或费用昂贵的治疗项目,其费用个人自负一定比例后(白内障手术继续实行限价:人工晶体单价不超过800元,手术费不超过1085元),再按新型农村合作医疗统筹基金规定的比例支付:
1.CT、 MRI、直线加速器等自负20%;
2.化验费(含病理切片费),个人自负20%;
3.麻醉费一次金额超过300元(含300元),个人自负10%;
4.材料费个人自负20%,一次超过2万元以上部分的费用需完全自负(进口材料自负40%);
5.检查费一次金额超过100元(含100元),个人自负10%;
6.治疗费一次金额超过200元(含200元),个人自负10%;
7.手术费一次金额超过400元(含400元),个人自负10%;
8.血液透析个人自负10%;
9.应用立体定向放射装置 (r- 刀、 X- 刀、光子刀 ) 诊疗项目的,其费用由个人自负 30% 后,再按新型农村合作医疗统筹基金规定的比例支付。
(二)住院床位费按每日15元审报。
(三)监护病房(ICU、 CCU)个人自负20%,再按新型农村合作医疗统筹基金规定的比例支付。
五、长兴新农合报销与管理
(一)凡参加新型农村合作医疗的农民凭个人身份证、合作医疗卡在我院住院,出院即可报销(所有意外伤害包括取内固定不得刷卡,一律自费结算回去手工结报),医院每二个月与县合医办结算一次。
(二)参合人员发生的医疗费用已享受商业保险赔偿的,如单据原件已提交到保险公司办理医疗费用赔偿手续的,可使用单据复印件到县合医办办理报销手续,但单据复印件须经保存原始单据的保险公司核对无误后盖章及附上所报销的金额并由经办人签名。 
                                                       
湖州师范学院直属附属医院
                               湖州市第一人民医院
                               二○一三年一月八日
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